CNI类药物概述

• 属免疫抑制剂
• 主要药物：环孢素A、他克莫司
• 作用机制
  • 抑制钙调磷酸酶活性，减少白细胞介素2释放，抑制T淋巴细胞活化增殖和细胞因子转录
  • 稳定足细胞肌动蛋白骨架，抑制足突融合，减少蛋白尿
  • 他克莫司影响炎性因子转录及翻译，减少激素用量
• 适用范围：多种儿童肾小球疾病
• 本指南适用人员：儿童肾脏病医师、临床药师及相关专业人员
• 不纳入范围：遗传性肾脏病及肾移植术后的药物治疗

指南推荐意见

临床问题1：CNI类药物适用疾病及使用时机

• 推荐意见1：环孢素和TAC作为激素抵抗型肾病综合征患儿首选用药，提高缓解率（1A）
• 推荐意见2：激素依赖或频反复的肾病综合征患儿加用CNI联合激素治疗，协助撤减激素（1A）
• 推荐意见3：III、IV、V或混合型狼疮性肾炎患儿，尤其肾病水平蛋白尿者，加用CNI联合治疗；狼疮足细胞病可选用CNI（1B）
• 推荐意见4：IgA血管炎肾炎或IgA肾病患儿出现大量蛋白尿，可考虑加用CNI药物（2B）

临床问题2：CNI类药物浓度监测、剂量调整、减量方法及维持时间

• 推荐意见5：TAC初始剂量0.05 - 0.10mg/（kg·d），每12小时分次给药，最大初始剂量4 - 5mg/d，谷浓度5 - 10ng/ml；环孢素初始剂量3 - 5mg/（kg·d），每12小时分次给药，最大初始剂量200mg/d，血清谷浓度100 - 150ng/ml。初始诱导疗程不少于6个月，总疗程1 - 3年（GPS）

临床问题3：使用CNI类药物前的检查与评估

• 推荐意见6：根据患儿情况，结合禁忌证和严重不良反应，进行临床病史、体格检查和针对性实验室检查，激素抵抗型肾病综合征和继发性肾小球疾病建议早期肾活检（GPS）

临床问题4：使用CNI类药物期间的监测指标

• 推荐意见7：定期监测血压、血糖等指标，用药超2 - 3年等情况建议行肾活检（GPS）
• 定期监测项目：血压、血糖、血常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂、TAC和环孢素血药浓度
• 监测频率：根据患儿原发病和治疗疗效个体化调整
• 重复肾活检建议：持续使用超过30 - 36个月（印度2021年指南）；使用超过2年，剂量大、有肾毒性征象或eGFR下降（IPNA2022年指南）；CNI治疗前无需基线活检，给药2 - 3年后可考虑
• 推荐意见8：常规监测环孢素和TAC血药浓度，高剂量或联用影响药物时更需监测

临床问题5：影响因素及基因检测

• 推荐意见9：关注食物和药物相互作用
  • 食物影响：葡萄柚等提升血药浓度，食用需加强监测
  • 药物相互作用：CYP3A4抑制剂提升、诱导剂降低TAC血药浓度；其他影响因素及联用注意事项
• 推荐意见10：有条件者行CYP3A5基因多态性检测，尤其血药浓度不达标时

临床问题6：使用注意事项和禁忌证

• 推荐意见11：固定时间、空腹服用；过敏者禁用；严重感染者慎用；eGFR < 30ml/(min·1.73㎡)不建议使用

临床问题7：不良反应及应对措施

• 推荐意见12：对症治疗，酌情减药、停药或换药
• 常见不良反应：肾毒性、高血压、感染
• 不同不良反应：TAC致血糖增高、神经毒性；环孢素致牙龈增生、多毛症